青海省人民政府办公厅转发省卫生厅关于青海省城镇居民基本医疗保险试点工作实施方案的通知

西宁市、各自治州人民政府，海东行署，省政府各委、办、厅、局：

　　省卫生厅关于《青海省城镇居民基本医疗保险试点工作实施方案》已经省政府同意，现转发给你们，请认真贯彻执行。

青海省人民政府办公厅
二〇〇七年六月二十五日

青海省城镇居民基本医疗保险试点工作实施方案
（青海省卫生厅　二〇〇七年六月）

　　为全面建立城镇居民基本医疗保险制度，实现人人享有基本医疗和公共卫生服务的目标，根据省政府印发的《青海省城镇居民基本医疗保险试点工作的指导意见》，特制定本实施方案。

　　一、目标任务

　　在全省城镇探索建立适应经济和社会发展水平、居民经济承受能力、医疗卫生服务供需状况的城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）制度的政策措施、管理体制和运行机制，充分发挥社区卫生服务作用，保障城镇居民基本医疗需求，提高抵御疾病经济风险的能力，有效缓解因病致贫、因病返贫，提高健康水平。

　　二、城镇居民基本医疗保险方式和参保对象

　　（一）保险方式

　　城镇居民自愿参加居民医保，保障水平与当地经济社会发展水平相适应，与城镇居民的经济承受能力和医疗卫生服务需求相适应。保险方式为以大病统筹为主，适当兼顾门诊。

　　（二）参保对象

　　具有当地城镇户籍，未参加城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）的城镇居民，包括未成年人、老年人、大中专院校在校学生、转为城镇户籍的农牧民，以及城镇其他非从业人员。

　　1、居民家庭中符合参保条件的成员要以户为单位缴纳个人参保金，不能选择性参加。

　　2、已就业或参加职工医保的城镇居民不能参加居民医保或中途退出职工医保参加居民医保。

　　已参加居民医保的城镇居民就业后，可继续享受居民医保至当年年底，从第二年起参加职工医保。

　　3、农牧民转为城镇居民后，可以从下一年度1月1日起参加居民医保。

　　三、基金筹集与管理

　　居民医保制度实行个人缴费、政府资助和社会多方筹资相结合的筹资机制。个人缴费按不同的年龄段实行不同的筹资标准，政府补助资金实行分级分担。

　　（一）筹资标准

　　年人均筹资标准为160元。个人缴费和各级政府补助资金按照以下标准执行：

　　1、18岁以下居民和全日制大中专院校在校学生每年每人缴纳80元，各级政府补助80元。其中省财政承担56元，州（地、市）、县（区、市）财政各承担12元。对大中专院校在校生的政府补助部分，按隶属关系，分别由各级财政承担。

　　2、19-59岁男性居民和19-54岁女性居民每年每人缴纳110元，各级政府补助50元。其中省财政承担35元，州（地、市）、县（区、市）财政各承担7．5元。

　　3、60岁以上男性居民和55岁以上女性居民每年每人缴纳60元，各级政府补助100元。其中省财政承担70元，州（地、市）、县（区、市）财政各承担15元。

　　（二）筹资方式

　　居民医保筹资工作由市（县、区）政府统一组织，区、县政府具体实施，街道办事处、居委会承担宣传教育和筹资的具体工作。

　　1、街道办事处负责居民参保的组织工作，符合条件的居民向户籍所在地社区居委会提出申请，由社区居委会审核、确定参保人员身份和年龄，并进行注册登记，居民个人或以户为单位将参保金缴到指定银行，由银行逐级汇总到市（县）经办机构，再由市（县）经办机构统一办理存入财政居民医保基金专户。

　　大中专院校在校学生，以院校为单位组织参保，由学校代收参保金，统一上缴指定银行。

　　2、城镇居民以自然年度计算保险年度。

　　2007年保险年度从2007年9月1日起至2008年8月31日止。2008年筹资时，一次性筹集当年9月1日至2009年12月31日的资金。

　　大中专院校在校生以每年9月1日至次年8月31日为保险年度，在每年9月1日至31日按照缴费标准一次性缴纳个人参保金，从当年缴纳参保金之日起享受医疗保险待遇。

　　3、城镇居民的年龄按照截至筹资当年10月1日的实际年龄计算，以公安部门户籍登记和身份证记载为准。

　　4、对重度残疾人和纳入城镇居民最低生活保障（以下简称低保）的居民，个人缴费部分由城市医疗救助基金代缴。由区（县）民政部门向区经办机构提交代缴对象名单，并将其个人承担的参保金从城市医疗救助基金中按代缴标准划拨到区（县）经办机构，由区（县）经办机构统一汇缴市（县）财政居民医保基金专户。

　　5、鼓励企事业单位、合资、独资、民营企业为其职工家属、子女补助全部或部分个人参保金。

　　6、各级政府补助资金纳入本级财政预算，由下而上逐级到位，由各级财政统一汇缴到市（县）财政居民医保基金专户。

　　（三）基金分配

　　居民医保基金划分为住院统筹基金、门诊统筹基金、风险储备基金三部分，分项建账，按项列支，结余基金按原项目结转下年继续使用。

　　1、住院统筹基金，占总基金的75%，用于住院医药费用的补助。

　　2、门诊统筹基金，占总基金的20%，用于门诊医药费用的补助。

　　3、风险储备基金，占总基金的5%，用于基金因超常风险因素发生超支的弥补。分年度提取，累计达到总基金的20%后不再提取，若当年使用风险基金，则在下年补足。

　　（四）基金管理

　　居民医保基金在西宁市辖区、格尔木市以市为单位统筹管理，其它地区以县（市）为单位统筹管理，具体管理工作由县（市）新型农村合作医疗管理办公室负责，与新型农村合作医疗基金一体化管理，分别建账，分别使用。

　　1、基金实行专户专账管理。居民医保由市（县）财政部门设立专项基金，由市（县）居民医保管理委员会招标选择当地国有商业银行作为基金代理银行，财政部门在代理银行开设基金专户，统一管理，所筹医疗保险资金全部纳入基金专户，专户储存，专账管理。居民医保经办机构设立基金支出专账，按项列支，专项使用，实行收支分离、管用分开。

　　2、基金使用实行封闭运行。基金使用由居民医保经办机构审核，向财政部门提出支付申请，由财政部门提交代理银行办理结算业务，代理银行直接将资金转入承担补助支付工作的经办机构或定点医疗机构银行账户，实行财政管钱不用钱，卫生用钱不见钱，银行付钱不管钱的基金封闭运行模式。

　　3、基金的财务管理和核算按省财政厅、省卫生厅制定的居民医保基金财务制度和会计核算办法执行。

　　四、医药费用补助

　　（一）补助范围

　　居民医保以补助住院医药费用为主，适当补助门诊医药费用。居民在保险年度内在规定的定点医疗机构就医，且项目符合基本药物目录、诊疗项目目录及医用高值耗材目录的费用纳入补助范围。

　　超出基本药物目录、诊疗项目目录及医用高值耗材目录的药品费用和诊疗项目费用，以及在非定点医疗机构就医发生的费用不予补助。

　　（二）补助标准

　　1、门诊医药费用补助。居民医保门诊医药费用补助不设起付线，每次补助门诊医药费用的30 %，每人每年累计最高补助额80元。

　　2、住院医药费用。实行起付线、补助比例、封顶线控制。

　　起付线：省级（或三级）定点医疗机构450元，市级（或二级）定点医疗机构350元，社区卫生服务中心（或县级、一级医院）250元。住院医药费用补助时，起付线标准以下的费用由患者自负。

　　补助比例：省级（或三级）定点医疗机构40%，市级（或二级）定点医疗机构50%，社区卫生服务中心（或县级、一级医疗机构）60%。

　　封顶线：每人每年累计最高补助额3万元。

　　经批准到省外医疗机构住院的，医药费用补助按照同级医疗机构标准执行。在省外医疗机构就医的门诊费用不予补助。

　　重度残疾人、低保居民住院费用按照居民医保规定补助后，其余部分可以按照城市医疗救助的规定，在城市医疗救助基金中进行医疗救助。具体办法由省民政厅、卫生厅另行制定。

　　（三）补助方式

　　在本统筹区域内的定点医疗机构就诊时，实行医药费用垫付制度，先由定点医疗机构为参保者垫付应予补助的医药费用，然后由定点医疗机构与经办机构定期结算。在统筹区域以外的定点医疗机构就诊者，先由个人付费，出院后持出院证、费用单据、身份和参保证明等有关资料到经办机构办理补助手续。

　　五、医疗服务管理

　　（一）居民医保实行定点医疗制度。市（县）经办机构根据职责分工，按照便捷、优质、低廉的原则在省内医疗卫生机构中推荐定点医疗机构，报省城镇居民医保试点工作领导小组办公室审批。

　　市（县）经办机构要与定点医疗机构签订医疗服务协议，确定双方的权利和义务，建立对定点医疗机构的监督、考核、奖惩制度，实行动态管理。

　　（二）实行社区卫生首诊制和双向转诊制。门诊就诊定点为本社区卫生服务机构，住院就诊首诊为就近的社区卫生服务中心。根据病情，确需到上一级定点医疗机构或专病专科医疗机构检查、治疗的，应及时转院。康复期的病人应及时转到社区卫生服务机构进行康复治疗。具体按照《青海省城市社区卫生服务机构双向转诊工作指导意见》（青卫妇社〔2007〕6号）规定执行。

　　转往省外住院检查、治疗的，应由省级（或三级）定点医疗机构提出转院意见，经市（县）经办机构审核同意后方可转院。

　　（三）加强定点医疗机构监管。省级卫生行政部门建立定点医疗机构监督管理制度，各级卫生部门要落实管理制度，加强监督和管理，实行严格的医疗质量、服务质量和医药费用控制的考核、评价制度，落实单病种费用控制、抗生素药物常规监测和超常规预警制度，建立社区卫生服务机构与大医院的业务协作关系，规范医疗服务行为。

　　（四）严格控制医疗费用。定点医疗机构要严格遵守居民医保的相关制度和规定，执行诊疗项目目录、基本药物目录和医用高值耗材目录，实行公示、承诺和告知制度，限定单次门诊费用，控制医药费用，规范服务行为，做到因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗，为居民提供安全、优质、便捷、低廉的卫生服务。

　　六、组织和监督管理

　　（一）建立组织领导体系。在省城镇居民基本医疗保险试点工作领导小组的统一领导下，省卫生厅主管具体工作，负责组织实施和相关管理工作，有关部门配合，形成政府领导、卫生部门主管、各部门相互配合的工作机制。

　　州（地、市）、县（区、市）两级政府要建立由政府主管领导担任组长、有关部门负责人参加的居民医保试点工作领导小组，统一负责试点工作的组织领导。

　　（二）建立经办管理体系

　　1、按照精简、效能的原则，在市、区和街道办事处成立居民医保管理委员会和管理办公室，居民委员会设立管理小组。

　　各级管理委员会负责制定和实施居民医保实施方案和实施细则，制定各项规章制度和各级各类人员职责，协调试点工作。

　　各级管理办公室负责注册登记和建档工作，承担基金的审核、费用报付和结算工作，政策宣传工作，以及信息资料的统计、分析和总结等工作。各级管理办公室要抽调配备4名以上的工作人员，工作人员要具有良好的政治素质，具备相应的管理知识和专业技能。
　　2、各县由新型农村合作医疗经办机构负责相应的具体工作。

　　3、各级经办机构的人员经费和工作经费列入同级财政预算，其中市（县、区）经办机构工作经费按参保人数每人1．5-2元的标准安排，不得从居民医保基金中提取。

　　（三）建立完善的监督制度。在市（县、区）和街道办事处成立由监察、财政、审计、民政等有关部门负责人、人大代表、政协委员、参保居民代表参加的监督委员会。市（县、区）政府要建立居民义务监督员制度，聘请具备一定素质，热心公益工作的居民担任义务监督员，畅通政府与居民的联系、沟通渠道。省卫生厅也要聘请居民义务监督员，直接听取居民的意见和要求。充分发挥人大、政协和城镇居民的监督作用，定期检查、监督居民医保各项政策、制度执行情况，定点医疗机构服务情况和基金使用与管理情况，确保公开公平，基金安全，运行规范。

　　（四）实行基金定期审计和公示制度。由财政部门定期检查基金使用情况，审计部门每年对居民医保基金的收支和管理情况进行定期审计。市（县）经办机构要每年向监督委员会报告工作1-2次，并采取新闻发布会、张榜公示、报纸电视公示等形式，每半年向社会公示1次基金的具体收支情况，发布工作信息，接受社会监督。街道经办机构每月公示1次居民住院医药费用补助情况。

　　（五）加强技术指导。全省各州（地、市）政府聘请有关方面的专家设立居民医保技术指导组，对居民医保工作进行调研、评估和技术指导，研究提出有关政策和操作、运行方面的意见、建议，促进工作的规范化和科学化。

　　（六）实行基本医疗保险考核评价制度。实行工作考核制度，由政府组织有关部门对居民医保工作进展情况、运行情况、工作效能等每年进行1次专项考核。同时，建立基本医疗保险评价指标体系，由全省各级卫生行政部门对医疗保险试点工作目标的实现程度、医疗保险效益、工作效率每年进行1-2次评价。通过定期督导考核，科学评价，及时发现和解决问题，总结经验，完善政策措施，规范运行，不断推进试点工作。

　　七、实施措施

　　（一）加强领导，精心组织。试点工作在各级政府的统一领导下进行。全省各地区要根据本实施方案，结合当地实际，制定实施细则，在7月15日前报经省城镇居民基本医疗保险试点工作领导小组办公室审核同意后，西宁市、格尔木市由市人民政府批准实施，其它地区由县（市）人民政府批准实施。

　　（二）加强宣传动员。宣传部门对居民医保试点工作做出宣传计划，组织开展广泛的宣传工作。全省各地区要充分利用广播、电视、报纸等各种宣传手段，广泛深入地宣传居民医保的政策和具体规定，引导城市居民积极参加居民医保。

　　（三）建立信息管理系统。省卫生行政部门要组织研发居民医保管理软件，全省各地区要整合资源，建立覆盖全市（县）、连接管理机构和定点医疗机构以及相关部门的信息系统，实行信息化管理，提高工作效率。

　　（四）建立示范县（市）。全省各州（地、市）要选择1-2个县（市）作为居民医保示范县（市），加强调查研究和工作指导，及时发现和解决问题，总结经验，以点带面，推动全面工作。省政府选择西宁市、格尔木市作为全省试点城市，省卫生厅要加强重点指导，总结经验，推动全省工作。

　　（五）加强与城市医疗救助制度的衔接。全省各级卫生、民政部门要加强工作联系，积极配合，帮助城镇贫困人口参加居民医保，对发生住院医药费用经补助后个人负担仍然过重，影响基本生活的困难居民给予医疗救助。同时，做好残疾人参保工作。

　　（六）加强城市社区卫生服务体系建设。全省各级政府要将城市社区卫生纳入城市基础设施建设和社会事业发展总体规划，进一步加强社区卫生基础设施建设和人才培养，健全服务体系，完善相关政策和服务功能。全省各级卫生行政部门要落实有关政策，采取积极措施，强化社区公共卫生服务，使城市社区卫生服务与城镇居民医保制度紧密结合，为城镇居民提供方便快捷、费用低廉的社区卫生服务。

　　（七）建立健全规章制度，完善工作程序。市（县）居民医保管理办公室要建立健全管理办公室工作制度、各类工作人员岗位职责，建立筹资、费用审核与补助、基金结算、运行管理等各项制度，建立完善的运行程序，确保工作规范运行。

　　八、试点工作步骤与要求

　　全省2007年6月份全面启动，全面开展工作。试点工作分4个阶段进行。

　　（一）准备和宣传动员阶段（6月20日-7月20日）

　　1、组建领导组织和工作机构。全省各地建立组织领导机构，专题研究和安排部署工作。组建市、区、街道管理办公室，建立社区居委会管理小组。落实编制和工作人员，安排启动经费和工作经费，培训工作人员。

　　2、制定实施细则。全省各地根据省政府要求和本地实际，制定居民医保制度建设实施细则，报经省居民医保试点工作领导小组审核同意后，分别由市、县人民政府批准并公布。同时，制定各项规章制度，印制表、册、证、卡。

　　3、建设信息管理系统。制定信息管理系统建设方案，开发管理软件，培训人员，建设信息网络。

　　4、确定基金代理银行和定点医疗机构。签订服务合作协议，进行人员培训，制定规章制度。

　　5、召开宣传动员大会，逐级签订目标责任书，编印宣传材料，通过多种形式和手段，广泛深入开展宣传教育和动员工作。

　　（二）注册登记和筹资阶段（7月21日-8月31日）

　　开展入户调查登记和建立注册登记卡，动员居民积极主动缴纳参保金，参保人口应达到70%以上。同时，全省各级财政按照预计参保人数预拨补助资金。

　　（三）运行阶段（9月1日起）

　　开始补助参保居民发生的医药费用。

　　（四）评估总结阶段

　　运行半年后进行阶段性评估，运行一个年度周期进行全面评估，评价运行效果，总结经验，进一步修订实施细则以及管理制度，完善筹资、运行、管理和监督机制。